Was tun, wenn die PKV nicht zahlen will?

Ärzte sollten sich nicht einschüchtern lassen, wenn die PKV Kostenvoranschläge ablehnt. Denn diese muss nicht nur Behandlungen zahlen, die als medizinisch notwendig gelten, sondern auch solche, die medizinisch vertretbar sind, z.B. Biofeedback bei Migräne oder die Misteltherapie.

Stationäre Behandlung statt ambulant?

Immer häufiger bedienen sich private Krankenversicherer dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit und lehnen eingereichte Kostenvoranschläge für medizinische Behandlungen mit dem Hinweis auf kostengünstigere Behandlungsmethoden ab. Doch das müssen Ärzte und Patienten nicht einfach so hinnehmen. Wie die bisherige Rechtsprechung zeigt, lohnt sich eine Klage in den meisten Fällen.

Der Grund: Die Gerichte halten die Therapiefreiheit des Arztes und das Arzt-Patienten-Verhältnis für schützenswert und gestehen Ärzten einen größeren Ermessensspielraum bei der Therapieentscheidung zu. Nicht in erster Linie Wirtschaftlichkeit oder medizinische Notwendigkeit (im engeren Sinne) sind ausschlaggebend für die richterliche Entscheidung, ob eine Therapieoption gegenüber der PKV gültig gemacht werden kann oder nicht. Was für die Richter zählt, ist lediglich die Vertretbarkeit der therapeutischen Intervention.

Sofern eine ärztliche Entscheidung auf der Basis von Vernunft, objektiven Befunden und medizinischen Erkenntnissen getroffen wurde, halten diese es in der Regel für vertretbar, eine Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen - wie die vorliegende Rechtsprechung beweist, sogar dann, wenn der Erfolg der Behandlung nicht sicher vorhersagbar ist. Versicherer, die sich zu sehr auf das Sparen konzentrieren, haben also schlechte Karten.

Patienten sollten sich von den Kassen nicht auf billigere Behandlungsmethoden verweisen lassen. Ärzte sollten sie im Zweifelsfalle mit einer fundierten Stellungsnahme, die die Vertretbarkeit der jeweiligen Therapiemaßnahme beweist, unterstützen. Sollte es dennoch zum Rechtsstreit zwischen Versicherer und Patient kommen, empfehlen wir, sich an einen spezialisierten Anwalt zu wenden und Vorsorge zu treffen, indem man sich rechtlich beraten lassen. Auf Anfrage geben wir gerne Adressen von Anwälten weiter.